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（会社法第１７９条の１０第１項に規定する書面）
令和○○年○○月○○日
○○市○○町○丁目○番○号
○○○○株式会社
代表取締役 ○○○○
当社の特別支配株主である株式会社●●が株式売渡請求により取得した売渡株式の取得に関し、会社法第１７９条の１０第１項に基づき記載すべき事項は、下記のとおりです。
１．特別支配株主が売渡株式の全部を取得した日
令和〇年〇月〇日
２．会社法第１７９条の７第１項又は第２項の規定による請求に係る手続の概要
該当事項はありません。
３．会社法第１７９条の８の規定による手続の経過
該当事項はありません。
４．株式売渡請求により特別支配株主が取得した売渡株式の数（対象会社が種類株式発行会社であるときは、売渡株式の種類及び種類ごとの数）
〇〇株
５．新株予約権売渡請求により特別支配株主が取得した売渡新株予約権の数
該当事項はありません。
６．前項の売渡新株予約権が新株予約権付社債に付されたものである場合には、当該新株予約権付社債についての各社債（特別支配株主が新株予約権売渡請求により取得したものに限る）の金額の合計額
該当事項はありません。
７．その他株式売渡請求に係る売渡株式の取得に関する重要な事項
該当事項はありません。
解説
（事後開示手続）
対象会社は、取得日後遅滞なく、①株式等売渡請求により特別支配株主が取得した売渡株式等の数その他の株式等売渡請求に係る売渡株式等の取得に関する事項として法務省令（会社法施行規則第３３条の８）で定める事項を記載した事後開示書面を作成し、取得日から６か月間（対象会社が公開会社でない場合には取得日から１年間）本店に備え置き、取得日に売渡株主等であった者の閲覧等に供しなければならない（会社法第１７９条の１０）。