１．特別支配株主の氏名又は名称及び住所（会社法第１７９条の５第１項第１号）
名　称　●●株式会社
所在地　○○県○○市○○○丁目〇番〇号

（２）株式売渡請求により売渡株主に対して売渡株式の対価として交付する金銭の額又はその算定方法及びその割当てに関する事項（第２号、第３号）
　●●は、売渡株主に対し、売渡株式の対価として、その有する売渡株式１株につき○○〇〇円の割合をもって金銭を割当交付いたします。

（３）新株予約権売渡請求に関する事項（第４号）
　該当事項はありません。

（４）特別支配株主が売渡株式を取得する日（第５号）
　令和〇年〇月〇日

（５）株式売渡対価の支払のための資金を確保する方法（第６号、会社法施行規則第３３条の５第１号）
　●●は、株式売渡対価を、株式会社○○銀行からの融資によりお支払いすることを予定しております（資料として、別添融資証明書をご参照ください。）。

（６）その他、株式売渡請求に係る取引条件を定めるときは、その取引条件（第６号、会社法施行規則第３３条の５第２号）
　株式売渡対価の支払いは、令和〇年〇月〇日までに実施いたします。

３．本件株式売渡請求により本件売渡株式に対して本件売渡株式の対価として交付する金銭の額及びその割当てについての定めの相当性に関する事項（本件株式売渡対価の総額の相当性に関する事項及び法第１７９条の３第１項の承認に当たり本件売渡株主の利益を害さないように留意した事項（当該事項がない場合にはその旨）を含む。）（会社法第１７９条の５第１項第４号、会社法施行規則第３３条の７第１号）

　　・・・・・

４．本件売渡株式の対価の支払いのための資金を確保する方法についての定めの相当性その他の株式売渡対価の交付の見込みに関する事項（会社法第１７９条の５第１項第４号、会社法施行規則第３３条の７第２号）

　　・・・・・

５．その他本件株式売渡請求に係る取引条件についての定めがあるときは、当該定めの相当性に関する事項（会社法第１７９条の５第１項第４号、会社法施行規則第３３条の７第３号）
　本件売渡株式の対価の交付までの期間及び支払方法について、不合理な点は認められません。

６．当社において最終事業年度（最終事業年度がない場合は、対象会社の成立の日）後に重要な財産の処分、重大な債務の負担その他の会社財産の状況に重要な影響を与える事象が生じたときは、その内容（会社法第１７９条の４第１項第１号の規定による通知の日または同条第２項の公告の日のいずれか早い日後特別支配株主が売渡株式等の全部を取得する日までの間に新たな最終事業年度が存することとなる場合にあっては、当該新たな最終事業年度の末日後に生じた事象の内容に限る）（会社法第１７９条の５第１項第４号、会社法施行規則第３３条の７第４号イ）
　該当事項はありません。

７．備置開始日後特別支配株主が売渡株式の全部を取得する日までの間に、全角項に掲げる事項に変更が生じたときは、変更後の当該事項（会社法第１７９条の５第１項第４号、会社法施行規則第３３条の７第５号）
　該当事項はありません。