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令和○○年○○月○○日
株主各位
○○市○○町○丁目○番○号
○○○○株式会社
代表取締役 ○○○○
当社は、当社の総株主の議決権の９〇．○○％を有する特別支配株主である●●株式会社（以下「●●」といいます。）から、令和〇年〇月〇日付「株式売渡請求に関するご通知」により、会社法第１７９条第１項の規定に基づき、当社の株主全員（但し、当社及び●●を除きます。以下「本件売渡株主」といいます。）に対し、その有する当社の株式（以下「本件売渡株式」といいます。）の全部を●●に売り渡すことを請求する（以下「本件株式売渡請求」といいます。）旨の通知を受けました。
これに対し、当社は、令和〇年〇月〇日開催の当社取締役会において、本件株式売渡請求を承認する旨の決議をいたしましたので、会社法第１７９条の４第１項に掲げる下記の事項とともにご通知申し上げます。
１．特別支配株主の氏名又は名称及び住所（会社法第１７９条の４第１項第１号）
名 称 ●●株式会社
所在地 ○○県○○市○○○丁目〇番〇号
２．会社法第１７９条の２第１項各号に掲げる事項
① ○○株式会社
② △△株式会社
（２）株式売渡請求により売渡株主に対して売渡株式の対価として交付する金銭の額又はその算定方法及びその割当に関する事項（第２号、第３号）
●●は、本件売渡株主に対し、本件売渡株式の対価として、その有する本件売渡株式１株につき○○〇〇円の割合をもって金銭を割当交付いたします。
（３）新株予約権売渡請求に関する事項（第４号）
該当事項はありません。
（４）特別支配株主が売渡株式を取得する日（第５号）
令和〇年〇月〇日
（５）その他、本件株式売渡請求に係る取引条件を定めるときは、その取引条件（会社法施行規則第３３条の６）
株式売渡対価の支払いは、令和〇年〇月〇日までに実施いたします。
解説
（対象会社の売渡株主等に対する株式等売渡請求承認の通知）
対象会社は、特別支配株主からの株式等売渡請求を承認した場合には、特別支配株主が売渡株式を取得する日（取得日）の２０日前までに、売渡株主等に対して、①株式等売渡請求を承認した旨、②特別支配株主の氏名又は名称及び住所、③株主等売渡請求の条件（会社法第１７９条の２第１号から第５項）、その他法務省令で定める事項（会社法施行規則第３３条の６）を通知しなければならない（会社法第１７９条の４第１項）。
売渡株主以外の者（売渡新株予約権者、売渡株式の登録株式質権者等）に対する通知は、公告に代えることができる（会社法第１７９条の４第２項）。
対象会社が上述の通知又は公告を行ったことにより、特別支配株主から売渡株主等に対して株式等売渡請求が行われたものとみなされる（会社法第１７９条の４第３項）。
なお、通知及び公告費用は特別支配株主が負担する（会社法第１７９条の４第４項）。