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株式買取請求書
令和○○年○○月○○日
○○○○株式会社 御中
○○市○○町○丁目○番○号
○○○○
私は、令和○○年○○月○○日「通知書」をもって、貴社の発行する甲種類株式につき株主総会の決議によってその全部を貴社が取得する旨の定めを設ける定款変更には反対である旨の意思を表明し、同年○月○日開催の臨時株主総会及び甲種類株主総会においても、上記内容での定款変更に関する議案に対し反対の議決権を行使しましたが、当該議案は承認可決されました。
つきましては、私が所有する貴社甲種類株式○○○株を公正な価格で買い取りいただきますよう、本書面をもって請求いたします。
解説
（反対株主による株式買取請求）
ある種類の株式の内容として全部取得条項についての定めを設ける定款変更に反対する株主は、当該定款変更が効力を生ずる日（効力発生日）の２０日前の日から効力発生日の前日までの間に、株式買取請求に係る株式の数（種類株式発行会社においては株式の種類及び種類ごとの数）を明らかにしたうえで、会社に対して自己の有する株式を公正な価格で買い取ることの請求を行う必要がある（会社法第１１６条第１項、第５項）。
なお、株券が発行されている株式について株式買取請求をする場合は、株券喪失登録の請求をした場合を除き、会社に対して当該株式に係る株券を提出しなければならない（会社法第１１６条第６項）。
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