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解説

　譲渡制限株式を有する者が、株式の譲渡の承認を請求するとともに、承認しないときは当該株式を会社か指定買取人が買い取ることを請求した場合（会社法第１３８条第１号ハ）、会社は、譲渡を承認するか否か（承認機関は、定款に別段の定めのない限り、取締役会設置会社では取締役会、取締役会を設置しない会社では株主総会となる。）の決定内容を、譲渡等承認請求者に通知し（同法第１３９条第２項）、会社が譲渡を承認しない旨の決定をしたときは、会社自ら当該株式を買い取るか（同法第１４０条第１項）、他に譲渡の相手方（指定買取人）を指定する（同条第４項）ことを要する。会社が当該株式を買い取る場合、会社にとっては自己株式の有償取得となるため、①会社が当該株式を買い取る旨、②買い取る対象株式の数（種類株式発行会社にあっては、対象株式の種類及び種類ごとの数）を、株主総会の特別決議により定めなければならない（同法１４０条第２項、同条第１項、３０９条第２項第１号）。

　上記により自ら株式を買い取ることを決定した会社は、譲渡等承認請求者に対して、上記①②を通知することを要する（同法第１４１条第１項、第１４０条１項）。

　この通知の際に、最終の貸借対照表による譲渡株式の簿価に相当する額（一株当たり純資産額に対象株式の数を乗じて得た額）を、一応の売買価格として、会社の本店所在地の供託所に供託し、これを証する書面を添付して、自ら売買代金を支払う資力があることを示す必要がある（同法第１４１条第２項）。

　対象株式が株券発行会社の株式であり、上記の買取通知があった場合、譲渡等承認請求者は、買取通知書の交付を受けた日から１週間以内に、同じ供託所に株券を供託して、会社にその旨通知しなければならない（同法第１４１条第３項）。

　本書式は、譲渡等承認請求者が当該通知を行う場合の文例である。
この通知がなされないときは、会社は、売買契約を解除することができる（同法第１４１条第４項）。