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前略 今般、私は、貴殿の○○○○株式会社に対する令和○○年○○月○○日付株式譲渡承認請求書にかかる貴殿所有の同社株式（普通株式○，○○○，○○○株。以下「本件株式」といいます）につき、同社から譲渡の相手方に指定されました。
つきましては、本件株式を私に売り渡されるよう、供託を証する書面を添付の上、本書をもって請求いたします。
（※以下は株券発行会社の場合）
なお、本書面を受領してから１週間以内に、本件株式の株券を当社本店所在地の供託所に供託いただいた上、私に対し、遅滞なくその旨をご通知ください。
令和○○年○○月○○日
（通知人）
○○県○○市○○町○○○番地
指定買取人 ○○○○
○○県○○市○○町○○○番地
○○○○殿
解説
譲渡制限株式を有する者が、株式の譲渡の承認を請求するとともに、承認しないときは当該株式を会社か指定買取人が買い取ることを請求した場合（会社法第１３８条第１号ハ）、会社は、譲渡を承認するか否か（承認機関は、定款に別段の定めのない限り、取締役会設置会社では取締役会、取締役会を設置しない会社では株主総会となる。）の決定内容を、譲渡等承認請求者に通知し（同法第１３９条第２項）、会社が譲渡を承認しない旨の決定をしたときは、会社自ら当該株式を買い取るか（同法第１４０条第１項）、他に譲渡の相手方（指定買取人）を指定する（同条第４項）ことを要する。指定買取人の指定は、定款に別段の定めがある場合を除き、取締役会設置会社においては取締役会の決議、取締役会非設置会社では株主総会の特別決議（同法１４０条第５項、同法３０９条第２項第１号）による。
上記により指定買取人に指定された者は、譲渡等承認請求者に対して、譲渡対象となっている株式につき、①自己が指定買取人として指定を受けた旨、②買い取る対象株式の数（種類株式発行会社にあっては、対象株式の種類及び種類ごとの数）を、通知することを要する（同法第１４２条第１項）。
本書式は、指定買取人が当該通知を行う場合の文例である。
この通知の際に、最終の貸借対照表による譲渡株式の簿価に相当する額（一株当たり純資産額に対象株式の数を乗じて得た額）を、一応の売買価格として、会社の本店所在地の供託所に供託し、これを証する書面を添付して、自ら売買代金を支払う資力があることを示す必要がある（同法第１４２条第２項）。
さらに、株券発行会社の場合、譲渡等承認請求者は、指定買取人から上記供託を証する書面の交付を受けた日から１週間以内に、対象株式に係る株券を当該株券発行会社の本店所在地の供託所に供託した上、指定買取人に対し、遅滞なくその旨を通知しなければならない（同法１４２条第３項）。本文例では、会社法上求められているわけではないが、念のため、指定買取人から譲渡等承認請求者に対し、その旨を知らせている。
なお、指定買取人が定められ、当該指定買取人が、譲渡を承認しない旨の通知から１０日（これを下回る期間を定款で定めた場合にあっては、その期間）以内に買い取りの通知をしないときは、会社は譲渡を承認したものとみなされる（同法第１４５条第２号）。ただし、株式会社と譲渡等承認請求者との合意により別段の定めをしたときは除く（同条ただし書き）。
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