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令和○○年○○月○○日
○○○○株式会社
代表取締役○○○○殿
○○県○○市○○町○丁目○番○号
○○○○株式会社
株主 ○○○○ ㊞
通 知 書
前略
私は、貴社の株式○○株を有する株主でありますが、来る令和○年○○月○○日午前○○時、貴社本店にて開催される臨時株主総会の目的事項である「○○○○株式会社との合併契約承認の件」について、私はこれに反対しますので、貴社に対し、この旨事前に通知します。
以上
解説
（合併反対株主の株式買取請求）
新設合併に際して株主総会決議が行われる場合、合併に反対する株主は、会社に対し、新設合併をする旨の通知又は公告のあった日から二十日以内に、消滅株式会社等に対し、公正な価格で株式を買い取ることを請求する権利が認められている（会社法第８０６条第１項、第３項、第４項、第５項）。
反対株主のうち、株主総会における新設合併の承認についての議決権を有する株主は、この株式買取請求権を行使する前提として、当該株主総会に先立って当該新設合併に反対する旨を会社に対して通知し（本書式例は、この通知書である。）、かつ、当該株主総会においても当該新設合併に反対することを要する（会社法第８０６条第２項第１号）。
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