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令和○○年○○月○○日
○○○○株式会社
代表取締役○○○○殿
○○県○○市○○町○丁目○番○号
○○○○株式会社
株主 ○○○○ 印
○○○○株式会社
株主 ○○○○ 印
株式買取請求書
前略
令和○年○○月○○日付貴社臨時株主総会において決議された「○○○○株式会社との合併契約承認の件」につき、私は令和○年○○月○○日付書面をもって反対する旨を通知し、さらに同総会において同議案について反対の意思表示をしました。しかしながら、同議案は可決されました。
よって、私が所有する貴社普通株式○〇株について公正な価格をもって貴社が買い取るよう請求します。
以上
解説
（合併反対株主の株式買取請求）
新設合併に際して株主総会決議が行われる場合、合併に反対する株主は、会社に対し、新設合併をする旨の通知又は公告のあった日から２０日以内に、消滅株式会社等に対し、公正な価格で株式を買い取ることを請求する権利が認められている（会社法第８０６条第１項、第３項、第４項、第５項。本書式例は、この請求通知書である。）。
反対株主のうち、株主総会における新設合併の承認についての議決権を有する株主は、この株式買取請求権を行使する前提として、当該株主総会に先立って当該新設合併に反対する旨を会社に対して通知し、かつ、当該株主総会においても当該新設合併に反対することを要する（会社法第８０６条第２項第１号）。
※ 書式の全部または一部を記事等に引用・参照した場合には、あくまで一例であることを記載したうえで、必ず出典元としてサイト名「弁護士法人朝日中央綜合法律事務所 少数非上場株式売却専門サイト」とURLを併記してください。
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